RECLAMACION DE 13.000 € OPERACION DEL NIÑO

[kazajo]

Un saludo a tod@s, paso a exponeros mi problema y preguntaros que posibles soluciones tiene, el año pasado haciendo deporte mi hijo de 15 años sufrió una taquicardia, al avisarme mi hija de la situación, pasé a recogerlo y lo lleve al una clínica concertada de ASISA, al reconocerlo el médico estaba a 240 pulsaciones, por lo que procedio a intentarle bajar las pulsaciones y llamar a la Uvi móvil, una vez estabilizado le hicieron las pruebas correspondientes y lo dejaron ingresado durante 12 días en el hospital de la localidad donde resido, a la espera de trasladarlo y realizarle una ablación en el hopital de Toledo, yo, al día siguiente de estar ingresado, me pasé por la delegación de ASISa y les comenté el problema, no me pusieron pegas y cuando me avisaron de que tenían que llevarlo a Toledo para relizarle la intervención, llamé por tf a la misma Delegación y la chica me dijo que sin problemas que cuando me dieran la factura se la llevara para tramitarla, todo esto verbalmente.
Le hacen la ablación al niño y sin problemas, de momento se encuentra bien, no es el mismo pero hace vida con total normalidad. Los problemas empiezan cuando a los 8 meses me mandan la factura del hospital de Toledo, ( los 12 días que estuvo en el otro hospital no he recibido nada), por estar ingresado un día y realizarle la ablación viene una factura de 13.000 y pocos €, la presento a la compañia y me contestan diciendome que ellos se hacen cargo de los 12 días del primer hospital al tratarse de una urgencia vital, que la operación y el traslado a Toledo lo podía haber realizado a un centro concertado, cuando la chica de la oficina no me indicó nada de que lo tuviera que trasladar a un centro concertado para operarlo.
Me voy al Isfas y les expongo el caso, presento un escrito y la documentacion de que dispongo y me indican que lo pasarán a la Comisión Mixta, que tienen un plazo de 6 meses para resolver, a los tres meses me viene otro escrito ratificandose en lo mismo y diciendome que me pagan los primeros 12 días y no el traslado y la operacion al otro Hospital, me dan un plazo de un mes para presentar recurso de alzada ante el Ministerio de Defensa.
Preguntas: ¿No sería lo lógico si hay diferencia de precio entre un Hospital público y una Entidad concertada que me reclamaran esa diferencia de precio de una Entidad a otra, no toda la cantidad sabiendo que la operación había que realizarsela sí ó si?
¿Cual sería el mejor procedimiento, tirar de abogado? ¿Pedir un préstamo y pagar? o cagarme en todos sus muertos como estoy haciendo, 13.000 € me suponen los ahorros que tenía destinados a los estudios de mis hijos y tengo una sensación de impotencia que no entro en el pellejo.
Gracias por leerlo y acepto consejos y sugerencias. Un saludo.
PD. Creo que he pecado por confiar en la palabra de la gente, y no solicitar las cosas por escrito, pero en la situación que me encontraba en esos momentos es en lo que menos piensas.

[zuku]

La mejor solución es darle una mano de hostias al delegado de Asisa, igual sales en la prensa como el jubilado de Bilbao que calentó al director del banco por unas preferentes pero al final le devolvieron las pelas

Todas las soluciones son malas, el abogado de momento no te lo aconsejo hasta agotar otras vias, prueba a enviar una queja al Defensor del Asegurado. Si tienes seguro de Hogar mira a ver si te cubre este tipo de reclamación.

Asisa se escuda en que una vez pasada la urgencia vital tenías que acudir a un centro concertado y tiene su parte de razón, pero todo depende del informe del médico que ordena el traslado al Hospital de la SS, si en la orden de traslado firmada por el médico figura la orden de traslado a la SS tienes las de ganar, porque el médico es quien decide el tratamiento a seguir.

Por otro lado ten en cuenta que la urgencia vital se considera desde que entras en el hospital hasta que recibes el alta, por ahi es por donde tienes que centrar tu reclamacion. En una ocasión entré por urgencia vital en un hospital de la SS habiendo hospital concertado en la localidad, me trasladaron a otro hospital de la SS en otra ciudad y luego volvi a la localidad de origen nuevamente al hospital de la SS, en total 5 dias de UCI, una angioplastia y 8 dias de hospitalización en planta y Adeslas pago sin problema.

Un saludo y suerte

[juans]

Mi experiencia personal no es con ISFAS sino con MUFACE, pero creo que para estos menesteres son "primos hermanos".
He llegado a la conclusión de que la Mutualidad y su Comisión Mixta trabajan para la Entidad médica y en cuanto ven un agarradero, por pequelo que sea, les dan la razón a ellos. Para más inri, si presentas el recurso de alzada, el Ministerio (en mi caso Hacienda y AAPP) siempre ratifica lo que haya hecho la Mutualidad.
El Defensor del Asegurado creo que no es competente para estos casos, porque según el correspondiente Concierto se rigen por el Derecho Administrativo. No obstante, con probar nada se pierde. Yo nunca he seguido esa vía y como suelen decir "el no ya lo tienes".
En caso de querer ir a los tribunales, previamente tienes que agotar la vía administrativa por lo que tienes que presentar el recurso de alzada y esperar a que te contesten o a que pasen tres meses y haya silencio administrativo negativo. En todo caso, vete consultando ya al abogado porque si finalmente acudes al contencioso te puede salir muy caro, sobre todo si pierdes el pleito ya que actualmente las costas las paga quien pierde.
Por mi parte, lo último que he hecho ha sido presentar una queja al Defensor del Pueblo (que supongo que no servirá denada) porque en la resolución del recurso de alzada tienen la desfachatez de decirme que, de acuerdo con el Concierto, no tengo derecho al trámite de audiencia, solamente la Entidad lo tiene ... o sea que, se pasan por el arco de triunfo hasta la Constitución.
De vergüenza.

[kazajo]

Gracias por las respuestas zuku y juans, al niño lo derivaron a otro hospital porque en el que ingresó no disponen de medios ni especialistas para realizar estas intervenciones, para trasladarlo a otro hospital le dan el alta en el que está ingresado, originalmente lo operaban en Toledo y después volvía para el postoperatorio al hospital de procedencia el mismo día, a la misma habitación, pero una vez en Toledo decidieron dejarlo ingresado un día para ver como evolucionaba. El traslado estaba previsto en Uvi móvil con un médico y una Ats, pero debido a los recortes en esas fechas los médicos estaban de huelga y tuve que firmar un papel en el que yo me hacía responsable de lo que ocurriera en el traslado y que en la ambulancia sólamente irían el conductor y una enfermera, o eso o esperar una semana o más a que tuvieran otro hueco para poderlo operar.
La verdad es que estoy quemado, por la inútil que me informó cuando le dije que se lo llevaban a Toledo ( la Delegación de Asisa estaba en una agencia de viajes, al mes mas o menos la quitaron), si a mí me dicen que hay que llevarlo a Madrid cojo y que se lo lleven, pero que lo aclaren y lo especifiquen, no que me vengan con estas despues de un año. Gracias por vuestro interés.

[zuku]

Vaya tela tanto por Asisa como por los médicos

para trasladarlo a otro hospital le dan el alta en el que está ingresado

Con esto se acaba la urgencia vital y es a lo que se agarra Asisa. Muy mal por parte del médico, tenía que ordenar un traslado a otro centro sin dar el alta

El traslado estaba previsto en Uvi móvil con un médico y una Ats, pero debido a los recortes en esas fechas los médicos estaban de huelga y tuve que firmar un papel en el que yo me hacía responsable de lo que ocurriera en el traslado y que en la ambulancia sólamente irían el conductor y una enfermera

Le dan el alta y le trasladan en ambulancia medicalizada, acojonante, y encima te dices que te hagas responsable cuando el responsable es el médico que ordena el traslado con los medios que estime oportunos.

Yo enfocaría la reclamación en que aunque le dieron el alta en el hospital para trasladarlo, la urgencia vital continúa porque el traslado se hace en la ambulancia a otro centro con medios para prestar la atención. Con lo cual la urgencia vital acaba con el alta definitiva, es decir cuando te vas a casa

Un saludo y suerte

[juans]

En todo caso, cuando presentes cualquier reclamación adjunta copia de todos los justificantes que acrediten lo que tú alegas, porque posteriormente no te van a dar ninguna oportunidad de aportarlos. Y, por supuesto, haz todo por escrito y quedándote una copia sellada.

[kazajo]

Gracias por las respuestas, cuando presenté la primera reclamación en el Isfas presente toda la documentación de que dispongo, en la copia del traslado de la ambulancia refleja que el viaje era de ida y vuelta, iba, le realizaban la ablación y volvía en la misma ambulancia, al ver que tenían para rato (tardaron unas tres horas) decidieron enviar de vuelta a la ambulancia y que se que quedara en observación en el mismo hospital que lo operaron, de hecho tenía la misma cama reservada en donde había estado durante doce días, con toda esta documentación se la han pasado por el arco del triunfo.
He estado hablando esta tarde con un abogado y me ha comentado que ir al contencioso se va a unos 3500€, 500 de tasas y unos 3000 el resto, mas lo que te cobre el abogado, me parece vergonzoso y te deja con una indefensión que te dan ganas de hacer una barbaridad. Lo dejo que me enciendo y no voy a ganar nada con ello. Un saludo.

[juans]

En todo caso, yo creo que te conviene hacer el recurso de alzada puesto que es gratis. Yo también intentaría la vía que te recomendó zuku: el defensor del asegurado.

[kazajo]

El recurso de alzada lo estoy redactando, respecto al defensor del asegurado ¿Donde tendría que ir ? ¿Isfas, Asisa? Gracias anticipadas y un saludo

[zuku]

Defensor del asegurado de Adeslas

Puedes buscar la dirección en san google o entregar directamente la reclamación en cualquier oficina de adeslas

Un saludo

[juans]

Tienes que dirigirte a Asisa.
No sé si están actualizados, pero estos son los datos que tengo del Departamento:
Departamento o Servicio de Atención al Cliente
nombre
D.PASCASIO LORENZO ROBLES
dirección
Juan Ignacio Luca de Tena,10 28027-MADRID
apartado
teléfono
915957500
fax
915957518
web
e-mail
servicioasegurado@asisa.es

Puedes buscarlo en la web de la DG de Seguros aunque hoy no funciona, no sé por qué. Tienes que pinchar en "búsqUeda individualizada del departamento en cada entidad aseguradora":
DEFENSA DEL ASEGURADO

[kazajo]

Gracias Juans, esta mañana que tengo un par de horas libres me voy a desplazar a la capital y me voy a informar en el Isfas y en la oficina de Asisa, ya veremos a ver si no le tengo que reventar al cara a alguno y buscarme la ruina.

[juans]

Hoy ya funciona el buscador de la DG de Seguros y se confirman los datos que te puse.

[kazajo]

He estado en el Isfas y me han indicado que una reclamación al defensor del asegurado no procede, que el caso ya ha pasado la Comisión mixta nacional y el Isfas ha estado de acuerdo con la compañía, que lo que procede es el recurso de alzada ante el Ministerio de Defensa, también he ido a Asisa y nada me ha dicho que reclame al Isfas, que cuando el Isfas les ha dado la razón por algo será, que las condiciones del contrato hay que leerselas para saber que hacer en cada momento. Me han dado ganas de darle una mano de hostias y borrarle la sonrisilla estúpida que tenía al principio, cuando ha visto como me he puesto se le ha borrado, me estoy poniendo de los nervios, ya veremos a ver como acaba la cosa.

[juans]

Si en algún momento decides darle esa mano de hostias, no se te olvide darle una de mi parte porque me siento totalmente solidario contigo.
Mi asunto sucedió hace casi un año y no fue con asisa sino con adelas y tampoco fue con ISFAS sino con MUFACE, pero por lo demás todo igual, aunque en mi caso el importe fue muy inferior.
En todo este tiempo y después de pasar por todas las etapas de reclamaciones, recursos, etc. he llegado a la conclusión de que las comisiones mixtas y las entidades médicas están conchabadas. No sé si en la mutualidad recibirán buenos jamones en Navidad o es que tienen miedo a los abogados de las entidades, pero da igual porque al final siempre dan la razón a la entidad médica aunque para ello tengan que agarrarse a un clavo ardiendo.
Como además en la Administración nadie le quita la razón a quien resuelve, salvo cuando se llevan mal, el recurso de alzada puedes considerarlo desestimado de antemano.
Para mayor vergüenza, en la mutualidad no te informan o te desinforman, lo cual es peor. Por ejemplo, a ti te dicen que no puedes acudir al defensor del asegurado porque el asunto ya ha pasado por la comisión mixta, lo cual es totalmente falso. Lo cierto es que es dudoso que puedas ir al defensor del asegurado porque , para nuestra desgracia, esta cobertura se rige por el derecho administrativo, pero como te dije en un mensaje anterior nada pierdes por intentarlo.
Por tanto, yo lo que haría es presentar el recurso de alzada en Defensa y también reclamar al defensor del asegurado. Con ello consigues al menos tres meses para pensar otras actuaciones que te puedan convenir, por ejemplo hablar con más abogados a ver qué opinan de un posible contencioso en el futuro y también intentaría convencer al hospital de Toledo para que reclame esa factura a asisa o a isfas o al "sursum corda", eso sí dejando todo por escrito y con copia sellada.
En mi opinión, ya que no tenemos otra opción, hay que procurarles volverles locos y darles trabajo. En mi caso, ahora el asunto está en el Defensor del Pueblo y cuando resuelva o yo me aburra buscaré otro sitio donde dar la lata, quizás la inspección de los servicios.