Denegación PET TAC MUFACE

Dudas y consultas sobre las prestaciones de ISFAS, MUFACE y MUGEJU

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ARP
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Denegación PET TAC MUFACE

Mensaje por ARP »

Buenos días. Mi padre es funcionario civil jubilado. Tiene cáncer y tras dos pruebas no concluyentes (TAC con contraste y gammagrafía ósea), le mandan un PET TAC para conocer el alcance de la metástasis. Asisa lo deniega y MUFACE también, alegando "Desestimar la solicitud ya que se trata, en este caso, de una prestación que no está incluida en la cobertura del vigente Concierto suscrito por MUFACE con la Entidad Asisa (apartado 1.1.3). ¿Me podéis ayudar para saber cómo reclamarlo? Ha pagado 1500 euros por la prueba y creo que se tendrá que hacer más pet tac en un tiempo.
Gracias.
Saludos.
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dmf
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Re: Denegación PET TAC MUFACE

Mensaje por dmf »

Hola, guarda la prescripción de las pruebas que manda el médico así como las facturas de las mismas.
En el Catálogo de Servicios de la Entidad sí aparece la prueba, previa autorización del PET-TC y en el concierto vigente también, https://www.boe.es/boe/dias/2017/12/29/ ... -15792.pdf
Ver también: https://www.muface.es/muface_Home/Prest ... taria.html
La verdad que es raro la no autorización, si esa prueba está incluida en la cartera de servicios comunes y complementarios del Sistema Nacional de Salud, tendrían que hacerla sin problemas.
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/ ... s/home.htm
Un saludo.
Última edición por dmf el Mar Jul 23, 2019 10:46 pm, editado 1 vez en total.
ARP
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Re: Denegación PET TAC MUFACE

Mensaje por ARP »

Gracias por las referencias. Las he leído y me pierdo con los Reales Decretos que actualizan la cartera de servicios. Tengo que presentar un recurso de alzada en Muface, entiendo que adjuntando la factura, pero no sé sobre qué basarlo. El motivo de la denegación es el que escribí literalmente, pero en un punto anterior mencionan que asumen que la prueba se va a realizar con un reactivo. El que consta en el factura es otro distinto.
¿Me baso en la cartera de servicios del SNS?
Entiendo que es el verdadero motivo.
Me leído en Convenio con las Entidades y la cartera de servicios, pero sigo perdida.
Gracias.
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dmf
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Re: Denegación PET TAC MUFACE

Mensaje por dmf »

ARP escribió: Lun Jul 22, 2019 10:32 pm Me leído en Convenio con las Entidades y la cartera de servicios, pero sigo perdida.
Hola, yo, por lo menos lo consultaría con un abogado
Supongo que hiciste la oportuna reclamación por escrito a Asisa y posteriormente a la Comisión Mixta Provincial y a la Comisión Mixta Nacional .
Desde luego el PET-TC y la Gammagrafía aparecen en el Concierto (ANEXO 5 1.2.G Pág. 130249 del BOE 316/2017).
Creo que tienes que basarte en el Concierto.

Un saludo.
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Re: Denegación PET TAC MUFACE

Mensaje por ARP »

Hola. La denegación es de la Comisión Mixta Provincial. No sabía que había una Nacional. ¿En MUFACE reclamo a la Nacional?
Consulté con un abogado y me dijo que era mejor a través de sindicatos, porque conocen mejor el ámbito laboral público. He contactado con Csif, pero estoy a la espera de una respuesta.
Muchas gracias por la orientación
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dmf
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Re: Denegación PET TAC MUFACE

Mensaje por dmf »

ARP escribió: Mar Jul 23, 2019 10:43 pm Hola. La denegación es de la Comisión Mixta Provincial. No sabía que había una Nacional. ¿En MUFACE reclamo a la Nacional?
Consulté con un abogado y me dijo que era mejor a través de sindicatos, porque conocen mejor el ámbito laboral público. He contactado con Csif, pero estoy a la espera de una respuesta.
Muchas gracias por la orientación
Hola, ¿En MUFACE reclamo a la Nacional?, Ellos tendrían que elevarlo, creo, a la Comisión Mixta Nacional. El procedimiento lo tienes en el Concierto, leelo con tranquilidad, capítulo 7.
https://www.muface.es/muface_Home/es/Pr ... eguro.html
También puedes poner una queja dirigida al Departamento de Prestaciones Sanitarias por email: dpsan@muface.es
Además puedes poner una queja en MUFACE utilizando este formulario https://www.muface.es/dam/jcr:c4558a85- ... CIONES.pdf y enviarlo a la Dirección Nacional de MUFACE.
Todo ello claro está siempre y cuando no dificulte, interfiera o anule alguna de las actuaciones que te diga CSIF
Puede ser mejor que te pases por la sede de CSIF y lo hables en persona a ser posible con su asesor jurídico, llevando COPIA de los papeles que tengas.
Guarda todas las facturas y las prescripciones del médico.
Un saludo.
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Re: Denegación PET TAC MUFACE

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Hola. Me acercaré a Csif, además de leerme detenidamente todos los enlaces que me has indicado.
Gracias por tu ayuda.
Un saludo.
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Re: Denegación PET TAC MUFACE

Mensaje por zuku »

Hola.

Si te sirve de algo, por Adeslas-Isfas , hago periódicamente PET Cardíaco en Medicina Nuclear y jamás me han puesto ningún problema

Un saludo y suerte
SI HACEMOS CLICK EN LA PUBLICIDAD DE LA WEB, AYUDAMOS A SU MANTENIMIENTO. GRACIAS
juans
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Re: Denegación PET TAC MUFACE

Mensaje por juans »

¿Por fin se solucionó esto? No entiendo la actitud de Muface.
ARP
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Re: Denegación PET TAC MUFACE

Mensaje por ARP »

Buenos días. Todavía estamos en ello. El problema es que sólo te autorizan el PET TAC si la enfermedad para la que a ti te lo mandan está incluida en la ficha técnica del radiofármaco que se utiliza para hacer el PET tac. Por eso, cómo decía un compañero, a él si se lo autorizan para un problema cardíaco. En función de tu enfermedad y de esta ficha técnica, MUFACE tiene un algoritmo de decisión, que se encuentra en la guía pet tac de MUFACE del año 2011.
Hice el recurso de alzada y estoy esperando la respuesta.
En cuanto tenga la contestación, escribiré todo detalladamente en este foro, para que si le ocurre a otra persona, sepa cómo actuar. Gracias por las indicaciones que me habéis dado en este foro. Sin ellas, no hubiera sabido ni por dónde empezar.
AnaC
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Re: Denegación PET TAC MUFACE

Mensaje por AnaC »

Estimado ARP, ¿solucionaste el problema? Tengo la misma situación con mi madre, funcionaria civil jubilada y después de haberle realizado 3 PET TAC en este proceso que llevamos de 2 años, el oncólogo ha solicitado otro PET TAC para ver en qué estado se encuentra la enfermedad y ha sido denegado.
Por ello me gustaría saber si finalmente acudiste al sindicato CSIF y te asesoraron sobre cómo proceder y qué vías tomaste finalmente

Muchas gracias
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Re: Denegación PET TAC MUFACE

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Hola Ana. No sé si podríamos contactar por privado de alguna forma, para intentar explicarlo mejor. Tienes que buscar la ficha técnica del radiofármaco en la hemos, que es el único que usan en PET TAC. Luego vas a la guía pet tac de MUFACE, buscas el tipo de cáncer que tiene tu madre. Vas teniendo columnas que ponen las indicaciones. Con ello vas al algoritmo de decisión de MUFACE y ahí es donde ves si tienes posibilidades de reclamarlo.
De todas formas, justo después del algoritmo de decisión, se especifica que si hay un PET tac previo y es necesario comparar imágenes, se aprueba la realización del PET tac. Para eso tendrías que acompañar un informe del oncólogo que indique la necesidad de comparar con una prueba anterior al volante actual.
Espero que te pueda servir. Yo sigo a la espera de la resolución del recurso de alzada. ¿Quién te lo ha denegado tres veces? La sociedad médica, la comisión mixta...
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Re: Denegación PET TAC MUFACE

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Ni te eh contestado sobre Csif. Contacté con una persona de Csif que formaba parte de la Comisión Mixta Provincial y tras consultarlo, me dijo que no había opciones. Tuve cita con un abogado de Csif, pero el problema era que me lo denegaban por no incluirse en las indicaciones del radiofármaco y por tanto en la cartera de servicios del sistema de la seguridad social. Al final me lo he estudiado sola, tanto la ficha técnica del radiofármaco como la guía PET TAC y el algoritmo de decisión. No sé nada de la resolución, aunque llamo y escribo a MUFACE con frecuencia. Si te puedo ayudar en algo o quieres explicar más los motivos de denegación, intento ayudarte, aunque no soy abogada. Mi profesión es distinta, pero me he estudiado estos dos documentos ya mencionados (ficha de radiofármaco y guía pet tac Muface).
ARP
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Re: Denegación PET TAC MUFACE

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Buenas tardes. Esta semana hemos recibido la denegación definitiva del pago del pet tac que tuvimos que realizar hace un año por parte de Muface. La única opción que nos queda es ir a juicio. El oncólogo nos ha explicado que el problema es que no está incluido en el convenio de 2010 el tipo de cáncer urotelial, pero que la seguridad social lo cubriría sin problema. Nos recomendó que cambiásemos de compañía. Lo hemos hecho este mes de junio. Y la nueva compañía ha autorizado el pet tac sin ningún problema. Escribo por si a alguien le puede ser de utilidad esta información. Asisa se agarra a lo mínimo para no pagar la prueba y Muface la respalda. Otra de las compañías aseguradoras que os ofrecen, lo paga sin ninguna pega. Mi padre ha sido una persona "sana" toda su vida, por lo que Asisa se ha llevado el dinero de su seguro desde 1982. Ahora le ha dejado tirado. Sé que el cáncer y hacerse mayor se ve lejos, pero puede llegar. Si estáis en Asisa, pensar cambiar de aseguradora. Supongo que todas tienen algún defecto, pero no te dejan tirado en una situacion grave.
Espero que os pueda ser útil nuestra experiencia.
Gracias a los que me habéis ayudado.
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