URGENCIA VITAL

[sofest]

Buenas a todos, me he registrado en el foro para ver si entre todos me podéis echar una mano.
Mi padre era funcionario de enseñanza ya jubilado, y tenía Muface con asistencia privada (Asisa).

En mayo del año pasado se despertó con una gangrena en los testiculos.
Al ser beneficiario de Muface solo puede ir a hospitales con concierto de Asisa, pero es su propio urólogo el que al llamarlo por teléfono nos dice que él está fuera de la ciudad, su compañero está en otra provincia, y que no hay ningún especialista en los hospitales privados que puedan llegar con inmediatez, y que debemos acudir de manera urgente al Hospital público porque es algo muy grave.
Cuando lo llevamos allí, lo examinan, entra ya en sépsis, a las 3 horas lo meten en quirófano y le tienen que extirpar un testículo y parte del pene. A los tres días se tiene que someter de nuevo a intervención para retirar más parte gangrenada.

Permanece en el hospital ingresado 3 semanas muy grave hasta que le dan el alta. Sale de allí sin poder caminar y aún con una herida abierta que requiere de cirugía plástica. A las 2 semanas fallece.
Ahora tanto Asisa como Muface dice que debemos nosotros pagar la factura de 14.000 euros del Hospital, porque lo llevamos a un hospital público (cuando fue su urólogo el que nos informó de que era de extrema gravedad y que fuésemos al público, pero ahora para él no tener problemas con la aseguradora, calla).

Muface no reconoce que era una urgencia vital, ¿les parece poco que una persona totalmente inmunideprimida, además con principio de leucemia entrase en sepsis y que le tuviesen que extirpar parte de un órgano?

Cualquier persona en España tiene derecho a sanidad, inmigrantes incluidos y personas que no han cotizado en su vida. Mi padre cotizó como funcionario casi 40 años de su vida, igual que mi madre de su misma edad. Y ahora son ellos (o nosotros, sus herederos) los que debemos hacer frente al pago de una operación que si no lo llevamos pierde la vida. Mi madre va a perder los ahorros con los que contaba para sus cuidados.

Mi abogada me dice que no demande, porque ir en contra de la Administración es un caso casi perdido, teniendo que pagar encima las costas.

Ya presentamos el recurso de alzada ante la Comisión Mixta en Muface, y han pasado los tres meses en los que tienen que dar respuesta, por lo que el silencio administrativo se entiende como un NO, es decir, desestiman la petición de que ellos se hagan cargo del pago de los 14.000 euros.

Sé que han salido setencias similares, pero no sé como dar con los bufetes de abogados que han llevado estos casos, o qué hacer, porque mi abogada por lo que veo no está mucho por la labor, aunque ya el cobro me lo hizo en su día.

Espero que me podáis ayudar, muchas gracias a todos

[Francisco I]

Debisteis comunicarlo de forma fehaciente a ASISA en las primeras 24 horas desde el ingreso. Ellos hubieran tenido que admitir la factura o disponer del traslado del enfermo a alguno de sus hospitales concertados.
En todo caso, la deuda es de un fallecido; y si ya se ha repartido la herencia, o no hay tal herencia suficiente para cubrir la deuda..... pues cobrarán en besos y en abrazos.

[zuku]

NO es una URGENCIA VITAL

El urólogo de la compañía le derivó por escrito a la SS?? NO

Se comunicó la urgencia a Asisa dentro de las 25 horas ?? NO

Una vez solventada la urgencia se solicitó el traslado urgente a un centro concertado? NO

El médico de urgencias a su juicio denegó el traslado a un centro concertado? NO

Resumiendo, TOCA PAGAR A LOS HEREDEROS, en caso de que haya herencia, ningún juzgado os daría la razón

[sofest]

¿Cómo que no es una urgencia vital? Se considera urgencia vital toda aquella que comprometa la vida de la persona o alguno de sus órganos o miembros. Repito que mi padre entró con una sepsis, y le extirparon un testiculo al completo y parte del pene, justo a las 2 horas de entrar en urgencias. En el parte de urgencias y de quirófano lo pone bien claro: Riesgo de mortalidad y necesidad de cirugía urgente.

Y no, no lo avisamos a las 25 horas a la compañía porque mi padre se encontraba aún en la uci, sin saber si quiera si iba a seguir adelante, disculpad que estuviésemos pendiente de su vida antes que de la compañía de seguros. Avisamos cuando salió de la uci, habiendo pasado en ese tiempo por otra cirugía que hizo falta para retirar más tejido necrosado.

[josejuan]

Siento tu pérdida. Te toca buscar un abogado especialista en reclamaciones a aseguradoras por temas médicos.
Por 14.000€ yo lo intentaría, la inmediatez de la intervención y el fatal desenlace al poco tiempo puede hacer que el juez te ampare.
Pero parte de que es una apuesta y que puedes perder los honorarios de tu abogado, no creo que un Juez te condene en costas por este pleito aunque pierdas.

[Francisco I]

Nadie te va a negar el que no se tratara de una urgencia vital. Lo que ocurre es que alguien debió de advertiros de que teniais la obligación de comunicar ese ingreso hospitalario a vuestra Aseguradora. Es algo que viene muy claro en los Convenios de las Mutuas con las Aseguradoras y que todos los titulares deberiamos de explicar a nuestros familiares, por si ocurre esa situación.

[zuku]

Se considera urgencia vital toda aquella que comprometa la vida de la persona o alguno de sus órganos o miembros.

Los testículos y el pene, no comprometen de manera inmediata la vida.

Repito que mi padre entró con una sepsis, y le extirparon un testiculo al completo y parte del pene, justo a las 2 horas de entrar en urgencias. En el parte de urgencias y de quirófano lo pone bien claro: Riesgo de mortalidad y necesidad de cirugía urgente.

Eso se lo podrían haber hecho en un hospital concertado, o el mismo centro concentrado de no tener medios, remitirte a uno público.
Te podría servir como argumento, si lo hubieses notificado a Asisa, me temo que en tu caso no te sirve para nada.

Y no, no lo avisamos a las 25 horas a la compañía porque mi padre se encontraba aún en la uci, sin saber si quiera si iba a seguir adelante, disculpad que estuviésemos pendiente de su vida antes que de la compañía de seguros. Avisamos cuando salió de la uci, habiendo pasado en ese tiempo por otra cirugía que hizo falta para retirar más tejido necrosado.

Me equivoqué, son 48 horas. saber o no saber no es excusa y tampoco se trata de escoger. No tiene nada que ver estar pendiente con cumplimentar lo estipulado en el concierto de Muface, se pueden hacer perfectamente las 2 cosas.

En mi caso tuve hace años tuve un infarto, en principio fuí atendido en un centro de salud de la SS, y me derivaron en ambulancia medicalizada del 061 al hospital, yendo en la ambulancia el médico me dió la opción de ir al centro concertado o a la SS, le dije que a la SS (sabía que era urgencia vital). Al día siguiente un familiar lo comunicó a Adeslas y sin ningún problema, continúe en la SS hasta que me dieron el alta.

De todas formas tienes toda la información en el concierto de Muface, por eso te lo han denegado tanto Asisa como la Comisión Mixta.

En cuanto a poner una demanda, eso es tema personal, pero cuenta que vas a perder porque no tienes nada legal a lo que agarrarte, tendrás que pagar además de la deuda + intereses, puedes ser condenado en costas.

Suerte

[sargentodehierro]

Buenas,

Cuando hay una urgencia, hay que llamar al Centro de Coordinación de Urgencias de su entidad concertada. En vuestro caso, lo que os diga el urólogo no tiene ninguna validez a todos estos efectos. Por eso ahora calla.

Un saludo

[josejuan]

1
Roj: STSJ ICAN 3807/2014 - ECLI:ES:TSJICAN3807
Id Cendoj: 38038330022014100321
Órgano: Tribunal Superior de Justicia. Sala de lo Contencioso
Sede: Santa Cruz de Tenerife
Sección: 2
Nº de Recurso: 56/2014
Nº de Resolución: 113/2014
Procedimiento: PROCEDIMIENTO ORDINARIO
Ponente: LUIS HELMUTH MOYA MEYER
Tipo de Resolución: Sentencia
SENTENCIA
Recurso núm. 56/2014
PRESIDENTE
Don Juan Ignacio Moreno Luque Casariego
MAGISTRADOS
Don Jaime Guilarte Martín Calero
Don Helmuth Moya Meyer
====================
En Santa Cruz de Tenerife , a veintitrés de diciembre del dos mil catorce.
VISTO, en nombre del Rey por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia
de Canarias, con sede en Santa Cruz de Tenerife, el presente recurso interpuesto a nombre del demandante
don Florentino y doña Graciela , habiéndose personado como parte demandada la Administración del
Estado, siendo ponente de esta sentencia don Helmuth Moya Meyer.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Por la parte demandante se interpuso recurso contencioso-administrativo ante esta Sala el
8 de abril del 2014. Admitido a trámite se reclamó el expediente administrativo.
El recurrente formalizó demanda en la que solicitó se declare la nulidad del acto recurrido por no ser
conforme a derecho, ya que la solicitud de asistencia sanitaria se realiza al Servicio de Urgencias Canario
porque la esposa y madre de los demandantes se encontraba en situación de riesgo vital.
SEGUNDO.- De la demanda se dio traslado a la Administración demandada , que contestó a la misma
oponiéndose a las pretensiones de la parte actora y pidiendo la desestimación de la demanda.
La compañía aseguradora ASISS fue emplazada pero no se personó en los autos.
TERCERO.- Recibido el juicio a prueba se practicó la propuesta y admitida, con el resultado que obra en
autos. Las partes presentaron sus respectivos escritos de conclusiones, y se señaló día para la votación y fallo.
CUARTO.- Se han observado los preceptos legales que regulan la tramitación del proceso contenciosoadministrativo.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- El recurso contencioso-administrativo se interpone contra la resolución del Secretario
General Técnico del Ministerio de Hacienda y Administraciones públicas, por delegación del Ministro, de 27 de
enero del 2014, por la que se desestima el recurso de alzada presentado contra la resolución de la Mutualidad
General de Funcionarios Civiles del Estado, de 4 de junio del 2013, que desestimó la reclamación de reintegro
de gastos sanitarios.
SEGUNDO.- Los gastos sanitarios corresponden a dos intervenciones urgentes y consiguiente ingreso
hospitalario, desde el 18 de septiembre al 22 de octubre del 2012 , y desde el 18 de noviembre del 2012 hasta
el 17 de enero del 2013. Las dos reclamaciones se tramitaron conjuntamente.
Respecto a la primera de las intervenciones consta en el expediente administrativo acta de la comisión
mixta provincial de Santa Cruz de Tenerife -folio 61- según la cual "la compañía dice que se hace cargo del
traslado por urgencias pero no de la estancia en el hospital porque no les han pedido autorización ni se les
ha comunicado nada en plazo".
En la resolución de MUFACE se dice que "aunque en las dos ocasiones la beneficiaria presentaba una
patología de urgencia que requería actuación terapéutica inmediata, es decir, se encontraba en una situación
de urgencia de carácter vital, los medios utilizados no fueron razonablemente elegidos, ya que la hija del
mutualista en ambos casos llamó al 112, cuando contaba con el teléfono gratuito (900) de 24 horas, del que
ASISA dispone para la atención en situaciones de urgencia y coordinación de los recursos (donde hubiera
sido atendida por un médico del centro coordinador quien de acuerdo con los síntomas, hubiera activado el
dispositivo que requería), así como con los medios hospitalarios necesarios para atender ambas asistencias .".
Desaparece aquí el reproche referido a no haber solicitado autorización para recibir asistencia en
centros hospitalarios no concertados y se recrimina a los parientes de la beneficiaria no haber requerido la
asistencia de los medios de urgencia de la compañía aseguradora. Con esto parece querer indicarse que
aunque no resultaba razonable trasladar a la paciente a otro hospital una vez que hubiera recibido la atención
médica de urgencia vital, esta situación ha sido propiciada por los parientes de la beneficiaria que debieron
acudir a los servicios de urgencia de los que disponía la propia compañía.
Sin embargo, la propia MUFACE se posicionó a favor de la beneficiaria- documento al folio 159 del
expediente- pues según informe de la Directora Provincial la aseguradora " tiene concertado el servicio de
Ambulancias del Atlántico, que cuenta con UVI Móvil pero que tardan una hora en activarlas (.) de los dos
centros hospitalarios que constan en el catálogo de proveedores de ASISA para urgencias, solo la Clínica La
Colina dispone de UCI, y respecto a la fecha exacta de notificación a ASISA del ingreso de la beneficiaria,
se informa de que en Canarias los hospitales públicos lo conumican de oficio, una vez que se identifica al
paciente".
Por esto sorprende que sin más se diga en las resoluciones impugnadas que el recurso a medios no
concertados no fue razonable, sin hacer un mínimo análisis de la situación ni dar respuesta a las cuestiones
planteadas en el informe parcialmente transcrito.
Ante un supuesto de urgencia vital es impensable que se pueda reprochar a los familiares de la persona
necesitada de asistencia médica que hayan acudido al servicio público de urgencias. No solo porque el número
para solicitar la asistencia es de conocimiento general, y no necesita ser buscado en el cuadro médico de la
entidad aseguradora, sino porque este servicio de urgencias es el único que tiene un despliegue adecuado
para dar respuesta lo más rápida posible a una llamada de auxilio. Para esto tiene apostadas en puntos
estratégicos de la red viaria insular unidades medicalizadas con el fin de acortar todo lo posible los tiempos
de llegada al punto desde el que se solicita auxilio.
Se dice que este servicio era prestado por la entidad aseguradora porque disponía de una ambulancia
medicalizada, por lo que no era necesario acudir a medios no concertados. Pero que la entidad aseguradora
disponga de una unidad medicalizada no garantiza una respuesta rápida a la llamada de auxilio. No se indica
ni tan siquiera donde tiene su base la unidad móvil ni se considera el hecho de que la paciente se encontraba
en ambos casos en el municipio de Tacoronte, por lo que el traslado a un hospital situado en pleno centro de
Santa Cruz de Tenerife no hacía sino retrasar el ingreso hospitalario.
Aún sin considerar lo anterior, es inasumible que pueda reprocharse a los parientes de la beneficiaria
de la asistencia que hubieran empleado medios no razonables para responder a la urgencia por el hecho de
haber llamado al 112, que es el número que es de conocimiento general para la llamada de socorro. En una
situación de alta tensión y de urgencia vital no resulta exigible a los parientes de la beneficiaria que dispongan
a mano del número de la compañía aseguradora para indagar cómo contactar con el servicio de urgencias.
En consecuencia, consideramos que procede estimar la demanda y declarar la obligación de ASISA de
asumir el coste de la atención sanitaria de urgencia prestada en las dos ocasiones aludidas.
TERCERO.- Las costas se imponen a los demandados por mitad, de conformidad con lo dispuesto en
el artículo 139.1 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa .
Vistos los artículos citados y demás de general aplicación, la Sala de lo Contencioso- Administrativo del
Tribunal Superior de Justicia, con sede en Santa Cruz de Tenerife, ha dictado el siguiente
FALLO
ESTIMAMOS el recurso contencioso-administrativo núm. 56/2014, anulamos las resoluciones
impugnadas y condenamos a ASISA a asumir el coste de la asistencia sanitaria prestada a doña Andrea en
las dos ocasiones a las que se refiere la reclamación, con imposición de costas a los demandados por mitad.
A su tiempo devuélvase el expediente administrativo al órgano de procedencia con certificación de esta
sentencia de la que se unirá otra a los autos originales.
Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.


Cuelgo esta sentencia porque no puedo enlazarla, en ella Muface no quiere pagar por no cumplir las dos condiciones exigidas para ello pero el tribunal lo desestima.
Tengo otra sentencia en este sentido no la cuelgo por ser más extensa .

[zuku]

Este caso es totalmente diferente al de esa sentencia.

En mayo del año pasado se despertó con una gangrena en los testiculos.
Al ser beneficiario de Muface solo puede ir a hospitales con concierto de Asisa, pero es su propio urólogo el que al llamarlo por teléfono nos dice que él está fuera de la ciudad, su compañero está en otra provincia, y que no hay ningún especialista en los hospitales privados que puedan llegar con inmediatez, y que debemos acudir de manera urgente al Hospital público porque es algo muy grave.

No han utilizado el 112, ni han solicitado el traslado a un centro concertado o no a Asisa, en este caso no pueden argumentar que no tenían a mano o desconocían el 900 de urgencias de Asisa, como consta en esa sentencia.

Lo han llevado de motu propio a un centro no concertado sin tener ninguna prescripción por escrito, lo que le dijo por tfno el urólogo, es nada, porque no lo pueden demostrar y el médico no se mojo y no lo confirmo. Además de todo lo escrito que deberían y no hicieron.

Resumiendo esa sentencia no es de aplicación para este caso concreto

[josejuan]

Este caso es totalmente diferente al de esa sentencia.

En mayo del año pasado se despertó con una gangrena en los testiculos.
Al ser beneficiario de Muface solo puede ir a hospitales con concierto de Asisa, pero es su propio urólogo el que al llamarlo por teléfono nos dice que él está fuera de la ciudad, su compañero está en otra provincia, y que no hay ningún especialista en los hospitales privados que puedan llegar con inmediatez, y que debemos acudir de manera urgente al Hospital público porque es algo muy grave.

No han utilizado el 112, ni han solicitado el traslado a un centro concertado o no a Asisa, en este caso no pueden argumentar que no tenían a mano o desconocían el 900 de urgencias de Asisa, como consta en esa sentencia.

Lo han llevado de motu propio a un centro no concertado sin tener ninguna prescripción por escrito, lo que le dijo por tfno el urólogo, es nada, porque no lo pueden demostrar y el médico no se mojo y no lo confirmo. Además de todo lo escrito que deberían y no hicieron.

Resumiendo esa sentencia no es de aplicación para este caso concreto

Esto es lo que dice el juez ante lo que tu y la Mutua argumentan:
"Ante un supuesto de urgencia vital es impensable que se pueda reprochar a los familiares de la persona
necesitada de asistencia médica que hayan acudido al servicio público de urgencias. No solo porque el número
para solicitar la asistencia es de conocimiento general, y no necesita ser buscado en el cuadro médico de la
entidad aseguradora, sino porque este servicio de urgencias es el único que tiene un despliegue adecuado
para dar respuesta lo más rápida posible a una llamada de auxilio."

Esto dice otro Magistrado en otra Sentencia en este caso contra Adeslas por lo mismo, utilizar medios ajenos a la compañía:
"Señalar a este respecto que son abundantes los pronunciamientos jurisprudenciales en los que se
define la "urgencia vital" como una situación objetiva de riesgo que supone la imposibilidad o seria dificultad
de utilizar los servicios sanitarios concertados con la Entidad Aseguradora, ya sea porque éstos no dispongan
de tales servicios ya sea porque la demora, en una previsión razonable, puede poner en peligro la vida o
curación del enfermo, debiendo así incluirse los supuestos en que la premura pueda influir en la causación de
daños importantes en su salud, o también cuando no pueda resolverse la situación con la misma urgencia a
través de los servicios que tiene establecidos la Entidad concertada. Y por lo tanto, ante la situación creada
por los dos episodios de ictus, hay que considerar que fue correcto actuar en la forma que se hizo, en cuanto
se daban situaciones que suponían un riesgo vital que precisaba de una actuación urgente y especializada,
como lo revelaba ya la primera asistencia practicada por el médico de urgencias."
Ampliar que la familia del enfermo llamó a un centro de salud de la SS que envió al médico de urgencias era de la SS y este lo derivó al hospital de la SS. No se utilizó medios concertados.
También fue condenada Adeslas a sufragar los gastos del enfermo durante su estancia en la SS.

No veo desencaminada la reclamación judicial de los gastos, podrá ganarla o no pero no sería el primero si lo gana.

[zuku]

No lo digo yo, lo dice muy claro el concierto de muface sobre urgencia vital

https://www.asisa.es/mutualistas/mutuas ... /urgencias

Las situaciones de urgencia vital se pueden ver en san google

Con esto termino, el interesado que haga lo que crea conveniente, pero en un juicio lleva todas las de perder

[Boki89]

Lamentablemente tengo que estar de acuerdo con los compañeros que opinan que en este caso no se siguió el procedimiento adecuado, por error propio o inducido.
Lo sé bien porque ya pasé por esto, en mi caso se saldó a mi favor porque fue un tercero, el conserje de un hotel el que llamó a una ambulancia de la SScial y mi familiar en urgencia vital, quedó ingresado en el Hospital de la SSocial.
Desde el primer momento del ingreso contacté con mi compañía aseguradora para que dispusiese lo pertinente y aún así tuve bastantes líos con SSocial y con Adeslas, en este caso.
Los problemas cesaron cuando amenacé directamente con una demanda, no a la compañía ni a la SSocial, si no a las personas con nombre y apellido que me estaban mareando con el requerimiento de gastos hospitalarios, de manera improcedente.

La verdad, no le veo mucho recorrido en un Juzgado. Y mi pésame por el fallecimiento de su familiar. Saludos.

[Salsero]

Saludos a todos.

He estado en situaciones complicadas, con golpes fuertes y llamando al seguro de camino al hospital concertado.

Mi padre o madre pueden estar muriendo pero el protocolo lo cumplo.
Los sentimientos van después.

Y en caso necesario al tomar una decisión, pago los 14.000€ y listo.