De momento, ASISA, me SISA y no paga...

[Decker]

Hola, muchas gracias por permitirme plantear la duda que tengo.
Os pongo en antecedentes.
Hace unos meses, mi mujer, que pertenece a MUFACE como titular, y estando embarazada de unos dos meses y medio, presento un sangrado vaginal.
Su ginecologo, del cuadro de ASISA, estaba de fiestas locales ilocalizable.
En nuestra población, de unos 16000 habitantes, no tenemos servicio de urgencias con ASISA, y en el centro de salud de la Seguridad Social, no tienen ecógrafo.
Total, que en el pueblo de nivel II más cercano, a unos 25 minutos, tampoco aparecen en el cuadro medico de ASISA urgencias ginecologicas, ni generales, ni hospital, y sólo aparece en el cuadro medico, urgencias hospitalarias generales en la capital de provincia, a unos 50 minutos, pero sin embargo, no aparece hospital en dicha capital de provincia, y por supuesto, no aparecen las urgencias ginecologicas.
Nosotros, nos acercamos al hospital más cercano, de la seguridad social, a 20 minutos, pasamos por urgencias sobre las 8 de la tarde, le hicieron una ecografia vaginal, y el feto, llevaba muerto unas 4 semanas.
El medico, nos digo que el tratamiento era un legrado, y nos dijo que pasasemos a la mañana siguiente a las 8 de la mañana, por la admisión.
Así lo hicimos, con unas pastillas vaginales expulso el feto y todo, y la dejaron en el hospital una noche en observación.
Pocas semanas después, el hospital, manda una carta diciendo que pidiesemos las autorizaciones a ASISA, así lo hicimos con la poca documentación que teníamos, y ASISA, se niega, diciendo que no puede cubrir una Asistencia Programa, porque en el informe de alta del hospital (y esto lo digo yo, porque ellos no epxlican mucho), indica que el motivo del ingreso es ingreso programado de paciente con diagnostico de aborto retenido para tratamiento.
Yo pienso, que ellos se agarran que al indicar programado, se pierde todo caracter de urgencia, y ahora vienen mis cuestiones:
- Por un lado, ya que en el convenio de MUFACE no se indican las patológías de riesto vital, he leido en ISFAS y MUGEJU, que una patología de riesgo vital, entre otras, es un aborto completo o incompleto. Y nosotros, nos acercamos al hospital, por el riesgo de aborto. ¿Estamos por tanto en un caso de urgencia hospitalaria por riesgo vital, cuando el informe de alta indica que es un aborto retenido, que como tratamiento conlleva un aborto completo o incompleto quirurjico o farmacológico?
- Por otro lado, el tratamiento, programado o no, no deja de ser un tratamiento, y en este caso, persistiendo el riesgo vital, porque es para practicarle un aborto, que en principio, no se sabe si va a ser farmacologico o quirurjico. El tratamiento, programado o no, no deja de ser una recomendación, y he pedido el informe de urgencias, para ver si indica prescripción, porque en el informe de alta, indica que es recomendación de ingreso para tratamiento. ¿Estamos por tanto en un caso de tratamiento y hospitalización por riesgo vital?
- Por otro lado, si en el cuadro de ASISA, lo más cercano de urgencias hospitalarias generales, no hospital y no de urgencias ginecologico-obstetricia, están a 50 minutos, por mucho que ahora me pudiesen decir que tenía que haber ido a sus urgencias hospitalarias generales, podría aducir que están muy lejos, ¿no? ¿estamos por tanto ante un caso con denegación injustificada de asistencia, bien por no tener la urgencia ginecologica o por estar a tomar por culo de mi pueblo? .
- Coño! ¿Voy a tener qe pagar? ¿No voy a tener razón?
Os agradecería un poco de guía, y algun consejo a tener en cuenta para el recurso, ya que aún habiendo leido mucho en el foro, no veo caso igual, y claro, es difícil extrapolar los casos al nuestro.
Saludos, muchas gracias y mucha suerte a todos.

Decker.

[zuku]

Hola:

Tu caso es muy claro te toca PAGAR

Vamos por partes.

Su ginecologo, del cuadro de ASISA, estaba de fiestas locales ilocalizable.

El ginecologo si no está de guardia o en su horario laboral puede estar donde le de la gana, y en caso de que estuviese localizable no tendría obligación de prestarte asistencia.

En nuestra población, de unos 16000 habitantes, no tenemos servicio de urgencias con ASISA, y en el centro de salud de la Seguridad Social, no tienen ecógrafo.

No te corresponde a ti valorar la equipación del centro de salud, si no tienen medios el médico de guardia es quien tiene que tomar las medidas que estime oportunas.

urgencias hospitalarias generales en la capital de provincia, a unos 50 minutos, pero sin embargo, no aparece hospital en dicha capital de provincia, y por supuesto, no aparecen las urgencias ginecologicas.

No eres médico para determinar que tipo de urgencia es, podría ser una urgencia ginecologica, urologica u otras. Te digo lo mismo el médico de guardia a la vista de la urgencia tomaría las medidas oportunas.

- Por un lado, ya que en el convenio de MUFACE no se indican las patológías de riesto vital, he leido en ISFAS y MUGEJU, que una patología de riesgo vital, entre otras, es un aborto completo o incompleto. Y nosotros, nos acercamos al hospital, por el riesgo de aborto. ¿Estamos por tanto en un caso de urgencia hospitalaria por riesgo vital, cuando el informe de alta indica que es un aborto retenido, que como tratamiento conlleva un aborto completo o incompleto quirurjico o farmacológico?.
Nosotros, nos acercamos al hospital más cercano, de la seguridad social, a 20 minutos, pasamos por urgencias sobre las 8 de la tarde, le hicieron una ecografia vaginal, y el feto, llevaba muerto unas 4 semanas.
El medico, nos digo que el tratamiento era un legrado, y nos dijo que pasasemos a la mañana siguiente a las 8 de la mañana, por la admisión.
Así lo hicimos, con unas pastillas vaginales expulso el feto y todo, y la dejaron en el hospital una noche en observación.

Lógicamente podría haber sido una urgencia vital, pero en este caso no lo fué porque le dieron el alta. Al día siguiente fuistéis voluntariamente a un centro no concertado a seguir un tratamiento, y no has utilizado los medios concertados ni previamente has obtenido una autorización de la compañia para hacer ese tratamiento en ese centro.
Si hubieses hecho el tratamiento en un centro concertado, Asisa debería de pagar la urgencia porque podría ser urgencia vital y tu no lo sabes hasta que acudes a urgencias. Para que te pagara asisa la urgencia, la SS tendría que facturarte por separado la urgencia y el tratamiento, tendrías que pagarlo y luego reclamar el pago de la urgencia, a lo que en principio Asisa se negaría.

- Por otro lado, el tratamiento, programado o no, no deja de ser un tratamiento, y en este caso, persistiendo el riesgo vital, porque es para practicarle un aborto, que en principio, no se sabe si va a ser farmacologico o quirurjico. El tratamiento, programado o no, no deja de ser una recomendación, y he pedido el informe de urgencias, para ver si indica prescripción, porque en el informe de alta, indica que es recomendación de ingreso para tratamiento. ¿Estamos por tanto en un caso de tratamiento y hospitalización por riesgo vital?

Rotundamente NO

- Por otro lado, si en el cuadro de ASISA, lo más cercano de urgencias hospitalarias generales, no hospital y no de urgencias ginecologico-obstetricia, están a 50 minutos, por mucho que ahora me pudiesen decir que tenía que haber ido a sus urgencias hospitalarias generales, podría aducir que están muy lejos, ¿no? ¿estamos por tanto ante un caso con denegación injustificada de asistencia, bien por no tener la urgencia ginecologica o por estar a tomar por culo de mi pueblo? .

Cuando optas por Asisa ya sabes lo que hay, nadie te ha obligado a tener Asisa, tienes la opción de la SS que te queda mas cerca, no hay denegación de ningún tipo

Asi que ya sabes, toca PAGAR

Un saludo

[Decker]

Gracias Zuku por tu respuesta, y aclaraciones, pero me genera dudas:

- Cuando se opta por ASISA, es en base a un convenio que esta firma con MUFACE, donde ella misma se obliga a tener los medios, y sino, al servicio público, porque deniega la asistencia injustificadamente, al estar obligada a tenerlos. Esto creo que no tiene interpretacion posible, debe tener medios, y no los tiene. Además, nuestra población, esta en el convenio Rural. Creo que aquí, estoy más informado que tu al respecto, y el convenio está de nuestro lado, no tiene hospital en el nivel II más cercano, y acudimos al hospital con urgencias más cercado.
Según tu explicación, podría pensar lo mismo de ASISA, sino tiene medios, pues no te metas, porque sino, ya sabes lo que le toca. PAGAR.
Este punto, lo considero fundamental, no tienen medios, y si no puedes, quedate en Madrid, Barcelona, etc... donde si puedes prestar el servicio que firmas.
- Respecto al equipamiento, estoy de acuerdo contigo, y nosotros, no somos quien debemos valorar este extremo, y es culpa nuestra, pero respecto a la urgencia ginecólogica, una vez que está embarazada, blanco y en botella, y además, no nos equivocamos, puesto que el riesgo de aborto, fue confirmado con aborto por el médico, con lo que la urgencia vital, existe, en base a las patologias de riesg vital que ASISa, ha firmado con ISFAS y MUGEJU, y creo que judicialmente, les ata de pies y manos.
- En cuanto al riesgo vital, no estoy de acuerdo contigo. Las patologias de riesgo vital, incluyen el aborto completo e incompleto, y a pesar del alta de urgencias, el aborto, persiste y hay que aplicarlo, y ASISA, no pone a su disposición Hospital para practicarlo, (volvemos a la denegación de asistencia), y por tanto, les toca PAGAR.
De hecho, el riesgo vital y para la integridad física, no desaparece hasta el alta hospitalaria, donde ya no hay un embrión muerto en el interior, que pueda causar infecciones, infertilidad, o pérdida del útero.

Está claro, que es un caso de juzgado, y aquí, por lo menos, están de nuestro lado los papeles que firma ASISa en los convenios, donde indican patologías, medios que tiene que tener, y un cuadro médico deficiente.

Gracias por tus aportes zuku.

Saludos.

Decker.

[Decker]

Un detalle más que se me olvidaba, y es que está claro que no sómos médicos, y por tanto, no podemos valorar el riesgo vital, hasta ver un médico que lo certifique, pero siguiendo ese criterio, podríamos pensar que una persona apuñalada, no está en riesgo vital, hasta que lo certifique un médico, y que debe quedarse en su casa y cuidarse con mercromina, por si luego no es nada la incisión de 10x2 cms en el costado.
Ahí, ASISA, lo tengo claro, a PAGAR, ya que cuenta lo que dice el Ginecólogo de guardia de un hospital, no mi criterio ni el de ASISA.
La urgencia existe por suposiciones, y se confirme después, como así fue. El proceso no puede ser a la inversa.
Personalmente, pienso que ASISA, tiene un problema muy grave en provincias pequeñas, ya que la SS, le va a salir por un pico de aupa, y se ven en la miseria a este paso, pero eso les pasa por a pesar de ser mayorcitos, meterse en sitios donde no son capaces de estar, prestar y veo que ni capacidad de pago.

Gracias.

Decker.

[Decker]

Revisando mensajes del pasado, he visto uno en el que a una persoana le reclaman una factura de 13.000€, y saco conclusiones muy buenas.

Se dice que el riesgo vital, y en este caso, además de integridad física, permance hasta tener el alta, y te vas a casa, y en este caso, ese alta, no se produce sin riesgo vital, hasta que no hay el alta hospitalaria. El problema, es que creo que ni ellos mismos, que deberían saber algo de salud, no tienen ni idea de que hay firmado como resigo vital, un aborto, tal vez porque son tios, y no lo han vivido, y no saben lo que origina.

como digo el otro, se merecen una manta de hostias el delegado, y un buen bote de pintura su fachada.

Cada vez, estoy más optimista, pues veo que no tiene vía de escape, ni siquiera judicial.

De todas formas, os agradecería todos los comentarios sobre las pegas de mi exposición, para así poder rebatirlas y preparar mejor el recurso.

Saludos y gracias.

Decker.

[trasgu123]

... Personalmente, pienso que ASISA, tiene un problema muy grave en provincias pequeñas, ya que la SS, le va a salir por un pico de aupa, y se ven en la miseria a este paso, pero eso les pasa por a pesar de ser mayorcitos, meterse en sitios donde no son capaces de estar, prestar y veo que ni capacidad de pago.

Gracias.

Decker.

No, el problema en esas provincias lo tienen los asegurados que optan por la sanidad privada. Son los asugurados quienes ponen en riesgo sus vidas y su cartera. Las empresas aseguradoras privadas (ASISA, ADESLAS, etc.), nunca pìerden y cuando se da el peor de los casos, el empate, sencillamente no firman mas convenios con las mutuas de los funcionarios. Hay lugares en los que depende de donde se viva, hay que pensarse muy bien que sanidad se tiene.

Hay unas cuantas aseguradoras medicas en este pais: ASISA, ADESLAS, SANITAS, CASER, DKV, IMQ, AEGON, MAPFRE, AXA, ....., de todas ellas firman los convenios entre dos y cuatro compañias.

[juans]

Ante la denegación de ASISA, puedes presentar una reclamación en MUFACE, mediante este formulario:
FORMULARIO
Tienes que adjuntar todos los documentos que acrediten tu derecho porque no te van a dar trámite de alegaciones. ASISA sí podrá alegar lo que quiera porque forma parte de la Comisión Provincial pero a ti no te darán el trámite de audiencia. Por mi experiencia personal te puedo decir que en caso de duda, sospechosamente, MUFACE siempre da la razón a la aseguradora.
Mira el concierto de MUFACE porque, según veo, en el Nivel II tienen obligación de tener urgencias hospitalarias ginecológicas y si no las tienen podría estar justificado que ASISA se tenga que hacer cargo de ese gasto.
En todo caso no soy nada optimista al respecto.

[zuku]

Gracias Zuku por tu respuesta, y aclaraciones, pero me genera dudas:

- Cuando se opta por ASISA, es en base a un convenio que esta firma con MUFACE, donde ella misma se obliga a tener los medios, y sino, al servicio público, porque deniega la asistencia injustificadamente, al estar obligada a tenerlos. Esto creo que no tiene interpretacion posible, debe tener medios, y no los tiene. Además, nuestra población, esta en el convenio Rural. Creo que aquí, estoy más informado que tu al respecto, y el convenio está de nuestro lado, no tiene hospital en el nivel II más cercano, y acudimos al hospital con urgencias más cercado.
Según tu explicación, podría pensar lo mismo de ASISA, sino tiene medios, pues no te metas, porque sino, ya sabes lo que le toca. PAGAR.
Este punto, lo considero fundamental, no tienen medios, y si no puedes, quedate en Madrid, Barcelona, etc... donde si puedes prestar el servicio que firmas.
- Respecto al equipamiento, estoy de acuerdo contigo, y nosotros, no somos quien debemos valorar este extremo, y es culpa nuestra, pero respecto a la urgencia ginecólogica, una vez que está embarazada, blanco y en botella, y además, no nos equivocamos, puesto que el riesgo de aborto, fue confirmado con aborto por el médico, con lo que la urgencia vital, existe, en base a las patologias de riesg vital que ASISa, ha firmado con ISFAS y MUGEJU, y creo que judicialmente, les ata de pies y manos.
- En cuanto al riesgo vital, no estoy de acuerdo contigo. Las patologias de riesgo vital, incluyen el aborto completo e incompleto, y a pesar del alta de urgencias, el aborto, persiste y hay que aplicarlo, y ASISA, no pone a su disposición Hospital para practicarlo, (volvemos a la denegación de asistencia), y por tanto, les toca PAGAR.
De hecho, el riesgo vital y para la integridad física, no desaparece hasta el alta hospitalaria, donde ya no hay un embrión muerto en el interior, que pueda causar infecciones, infertilidad, o pérdida del útero.

Está claro, que es un caso de juzgado, y aquí, por lo menos, están de nuestro lado los papeles que firma ASISa en los convenios, donde indican patologías, medios que tiene que tener, y un cuadro médico deficiente.

Gracias por tus aportes zuku.

Saludos.

Decker.

Tenemos puntos de vista diferentes, ójala tengas razón, mi punto de vista es en base a muchos casos que conozco, unos de primera mano y otros leidos en diferentes foros.

Si crees que llevas razón acude a la comisión mixta y si no te dan la razón, el siguiente paso es interponer una demanda judicial a Asisa, que al fin y al cabo es un seguro mas igual que el del coche, y que decida el juez

Un saludo y suerte

[zuku]

Revisando mensajes del pasado, he visto uno en el que a una persoana le reclaman una factura de 13.000€, y saco conclusiones muy buenas.

Se dice que el riesgo vital, y en este caso, además de integridad física, permance hasta tener el alta, y te vas a casa, y en este caso, ese alta, no se produce sin riesgo vital, hasta que no hay el alta hospitalaria. El problema, es que creo que ni ellos mismos, que deberían saber algo de salud, no tienen ni idea de que hay firmado como resigo vital, un aborto, tal vez porque son tios, y no lo han vivido, y no saben lo que origina.

como digo el otro, se merecen una manta de hostias el delegado, y un buen bote de pintura su fachada.

Cada vez, estoy más optimista, pues veo que no tiene vía de escape, ni siquiera judicial.

De todas formas, os agradecería todos los comentarios sobre las pegas de mi exposición, para así poder rebatirlas y preparar mejor el recurso.

Saludos y gracias.

Decker.

Se dice que el riesgo vital, y en este caso, además de integridad física, permance hasta tener el alta, y te vas a casa

Lógicamente con el alta acaba en ese momento el riesgo vital, de continuar el riesgo vital de urgencias te pasarían a la UCI, planta o lo que correspondiese, te aplicarían el tratamiento correspondiente y estaría cubierto como riesgo vital hasta el alta definitiva.

Te pongo un ejemplo, vas a urgencias con un infarto y pasados unos dias te dan el alta, en el alta te recomiendan que tienes que operarte porque si no lo haces corres un riesgo vital (la palmas) y te dan cita para operarte en ese mismo hospital 3 dias después del alta. Si te vas a operar a ese hospital pagas porque no está concertado, tendrás que operarte en uno concertado o de lo contrario tener autorización de la compañía.

se merecen una manta de hostias el delegado, y un buen bote de pintura su fachada.

Te aseguro que un simple golpe encima de la mesa, te soluciona muchos papeleos

nuestra población, esta en el convenio Rural. Creo que aquí, estoy más informado que tu al respecto, y el convenio está de nuestro lado, no tiene hospital en el nivel II más cercano, y acudimos al hospital con urgencias más cercado.

Creo que tienes un error de interpretación con el convenio, al igual que el Isfas si tienes convenio rural tienes que ir a urgencias de donde te afecte el convenio, no puedes ir a donde tu creas que te asistirán mejor por medios, yo te entiendo perfectamente pero a efectos de que pague asisa no es igual. Lo que deberías de haber hecho es aprovechando el convenio ir a en centro de salud de urgencias, y el médico de urgencias te derivaría a donde creyese conveniente, siendo en este caso la responsabilidad del médico. No puedes tomarte los medios a tu conveniencia sepas o no si hay medios.

Te pongo otro ejemplo, donde vivo hay un Hospital Privado concertado, por cierto es un buen Hospital, pero carece de algunas especialidades incluidas algunas urgencias. No tiene urgencias ginecologicas ni partos, las mujeres para urgencias ginecologicas o parir tienen que ir a otra localidad que está a 50 kms o ir pagando a la SS.
¿Que hacen?
Van al Hospital concertado, y el médico de guardia las deriva bien a la SS o a otro concertado, queda a juicio del médico. Esto mismo pasa con el convenio rural, en este caso paga el seguro. Muchas otras por desconocimiento y sabiendo que en el concertado no hay ese servicio van directamente a la SS y les toca pagar.
En estos casos no existe denegación injustificada simplemente porque ni acudieron a los centros concertados ni utilizaron el convenio rural como les correspondia

Un saludo

[Decker]

Bueno, después de un largo proceso para la recopilación de la documentación de la Seguridad Social, del Hospital donde fuimos atendidos, por fin, a finales del mes pasado, pudimos presentar el deseado recurso a ASISA.
Hoy, he tenido la noticia, de que ASISA, ha emitido las correspondientes autorizaciones para hacerse cargo de la factura del Hospital de la Seguridad Social, por la atención y tratamiento recibidos.
Una urgencia vital, es urgencia, aquí, y en cualquier lado, el no verlo, es querer ciego sin serlo, o como en el caso de estos señores, y como dirían en mi pueblo, amantes de lo ajeno.

Como diría el gran filósofo Nadal, Rafael Nadal, TOMAAAAAAAAAAAAAAAAAA!!!!!!!!

ASISA, A MI, NO ME SISA.

¡PAGA COÑO, PAGA! Todo esto con la musiquita de fondo (Weeeeeeeeeee are the Champions! Weeeeeeeeee are the Champions!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!)

Gracias a todos, por los apoyos, la ayuda y las ideas recibidas.

Saludos.

Decker.

[zuku]

Siceramente me alegro de haberme equivocado, enhorabuena y gracias por ponernos la resolución

Un saludo

[TOMI]

Decker has tenido suerte, pero Zuku te ha dicho la realidad, no era urgencia vital.-

[estabaequivocado]

Buenas compañero.

Primero sentir el motivo de la asistencia al hospital.
Segundo: Alegrarme que al menos no te hagan pagar la factura.
Y por último saco las siguientes conclusiones:
Pienso que tienes razón al estar tu población dentro del convenio, que existía un riesgo vital si bien quizás la siguiente visita al hospital al ser programada no revistiera tal carácter, no obstante esto quedaría nulo por los motivos por ti expuesto.
Y por último la conclusión que saco es que siempre debemos de defender lo que consideremos en derecho. No obstante la mejor defensa es la información y si es posible ir a los centros de la entidad que tengamos asignadas, excepto cuando consideremos que corre peligro la vida nuestra o la de los nuestros, pero acto seguido, dar cuenta.
Un saludo y cuida a tu señora.