ADESLAS NO PAGA FACTURA

[Banshee]

Muy buenos dias a todos,

En primer lugar, y antes de que los amables compañeros me indiquen que hay otros temas similares al mio, quisiera comentar que tras leerlos aprecio algunas diferencias con mi caso particular y es por ello por lo que me dispongo a relatar mi problema.

Para poner en antecedentes soy mutualista de ISFAS con la compañia concertada ADESLAS.

En diciembre de 2009 a las 05:00 de la mañana estando en casa pierdo el conocimiento y me desplomo en el cuarto de baño. Mi mujer, como no podia ser de otra manera llamo al 112 ya que en mi localidad de residencia que tiene menos de 3000 habitantes no hay ningun centro de salud y menos a esas horas de la mañana. Acude a mi domicilio una ambulancia y me deriva al Hospital de Toledo por las circunstancias del hecho.

Una vez alli mi mujer a la hora de identificarme en recepcion de pacientes indica que no pertenezco al regimen de la SS y que por el contrario soy mutualista de ISFAS. Tras una primera exploracion en urgencias determinan que pudiera tratarse de un aneurisma y deciden hacerme una puncion lumbar. Esta prueba arroja un resultado no concluyente ya que fue traumatica y la muestra iba llena de sangre, con lo que en urgencias deciden hacer un ingreso hospitalario para proseguir con las pruebas. En los dos dias que estuve hospitalizado me realizan Radiografias, TAC y hasta un Angiograma (entiendo que no se realizan angiogramas de forma gratuita a menos que haya una sospecha razonable de un posible derrame). Tras realizar estas pruebas, afortunadamente resulto ser una hernia cervical que me habia provocado por el dolor una perdida de consciencia.

Tras el alta hospitalaria y la convalecencia, recibo una factura del SESCAM reclamandome la cantidad de 1.300 €. Puesto en contacto telefonicamente con ADESLAS me indican que envie por fax la documentacion y que aguardara. Puesto una vez mas en contacto con la compañia me indican que el Director Medico ha resuelto favorablemente la reclamacion mia, que ellos se encargaban de abonar las costas y que me olvidara de todo... o eso pensaba yo.

En el dia de ayer recibo una carta del SESCAM indicando que la factura no ha sido abonada, y que debo pagarla de urgencia si quiero evitar que procedan legalmente contra mi. Me puse en contacto con ADESLAS y me dicen que no pueden ayudarme que tienen que pasar aviso al departamente correspondiente y en ISFAS me dicen que lo tengo muy complicado y que con toda seguridad me va a tocar abonar la factura que como mucho que acuda a la Comision Mixta.

Debido a mi imperdonable despiste de no solicitar por escrito la resolucion del expediente por parte de ADESLAS, ya que a mi mujer no se le puede reprochar nada al haber llamado al 112, me encuentro que tengo que acudir en persona a las oficinas de ADESLAS mañana por la mañana para intentar aclarar el asunto.

He estado leyendo los convenios que nos asisten y las politicas de la compañia ADESLAS y la verdad no me aclaran nada por lo siguiente:

1º Podria considerarse un supuesto caso de urgencia vital (posible aneurisma) pero despues dio como resultado negativo, con lo cual no se hasta que punto la compañia puede alegar esto.

2º En las condiciones particulares de ADESLAS indica que para ISFAS C (que no tengo claro cual es el ISFAS C o si hay A, B, etc.) no estara cubierto en ningun caso la hospitalizacion, solo el tratamiento de urgencia.

Despues de todo esto quisiera saber, en prevision de que la compañia trate de lavarse las manos con todo este asunto, y para saber cual es mi posicion frente a la compañia, es decir si tengo las de perder en todo este asunto o si por el contrario hay algo a lo que me puedo acoger en todo este asunto para ir adelantando un poco y que mañana no traten de torearme como suelen hacer estas compañias.

Muchisimas gracias a todos y espero que alguien me conteste a este problema y que literalmente me esta quitando el sueño.

Un saludo

[scampea]

En primer lugar no sé si será algo tarde, pero si lo has solucionado que sirva para algún otro compañero que se encuentre con la misma situación.
No sé en qué Comunidad Autónoma ha sucedido el hecho, pero ISFAS, tiene firmado un Convenio Rural con la mayoría de ellas (nunca he visto ni Cataluña, ni País Vasco) para que sus servicios sanitarios atienda a los afiliados de Isfas, en sus Centros de Salud, siempre que ADESLAS o ASISA, no tengan servicios médicos y en poblaciones de menos de 20.000 habitantes
Cuando os suceda algo parecido y os trasladen a un Centro Médico que no pertenezca a vuestra compañía sanitaria, es decir de la Seguridad Social de la Comunidad que sea, tenéis que hacer lo siguiente:

1/ Comunicarlo lo más pronto posible a vuestra Compañía Sanitaria
2/Cuando recibáis la factura de la S.S., presentarla en la Compañía y solicitar por escrito que abone la misma y que os conteste por escrito si no se hace cargo del abono.
3/Con la contestación de la Compañía, si es negativa, acompañada de la Factura de la S.S. o requerimiento de pago, del parte de ingreso en el Centro de Salud, del parte de ingreso por urgencias si fueseis remitidos por dicho Centro, o el parte de ingreso de urgencias del Centro Hospitalario y el Parte de Alta del Centro Hospitalario y un impreso que encontrareis en la página Web de ISFAS/FORMULARIOS/ que se llama RECLAMACIÓN COMIXIÓN MIXTA ISFAS/ENTIDAD, la cubriréis con vuestros datos y relatáis al final lo sucedido, todo lo antes reseñado lo presentáis en la Oficina de ISFAS por duplicado para que os devuelvan uno con el sello de entrada.

[zuku]

Tu caso es una urgencia vital por ser perdida de conocimiento, con lo cual Adeslas tiene que pagar la atención de urgencia

Lo que no te cubre Adeslas es la posterior hospitalización para hacer esas pruebas, ya que entiendo que no has estado en la UCI, simplemente has estado en observación en espera de realizar pruebas. En este caso deberías ir a un hospital concertado para hacer esas pruebas aunque fuese en regimen de internamiento. En esto es en lo unico que se puede agarrar Adeslas o el Isfas para no abonar la factura

Un saludo y suerte

[pepe36]

Mi caso fue parecido. Yo pertenezco a MUFACE y tenia la cobertura médica por ADESLAS.

Cuando sufrí un grave accidente de tráfico en el que no tuve culpa, quede inconsciente y gravemente herido. Los servicios de urgencia que acudieron al lugar me trasladaron a un hospital de la Seguridad Social. Una vez allí y por parte de un familiar notifico a ADESLAS lo sucedido dentro del plazo correspondiente. El diagnostico no autorizaba traslado alguno hasta una estabilización de las lesiones. Tras una semana y una vez estabilizado, el medico autorizo el posible traslado a otro centro hospitalario que estuviese cubierto por mi compañía. Mi familia solicito entonces a ADESLAS el traslado en ambulancia (medio conforme a valoración médica) a un centro hospitalario con convenio.

Y aquí viene lo sorprendente, Adeslas me comunico que los accidentes de tráfico no estaban cubiertos por la compañía y por tanto debería pagar yo los gastos ocasionados a la Seguridad Social y cualquier gasto sanitario en adelante ocasionado por este accidente.
Pese a indicarles, que esta circunstancia se ajustaba al convenio suscrito con Muface, y que incluso los gastos ocasionados, con total seguridad serían reembolsados en juicio, al constar claramente en el atestado del accidente, mi falta total y excluyente de culpa, esta "compañía sanitaria" denegó toda atención y asistencia.

Ante tales hechos y pasados unos días en el propio hospital de la Seguridad Social, no tuve mas remedio que solicitar el alta voluntaria, debiendo pagar yo los gastos de ambulancia hasta mi domicilio.
Ante la situación de desamparo por ADESLAS, comunique a Muface la situación. Muface no saliendo de su asombro, se puso en contacto con Adeslas, para exigirles fuese cubierto en su totalidad, conforme convenio.

Solicitado a adeslas, por orden medica una ambulancia para mi traslado a un centro hospitalario de la propia compañia, ésta no llego nunca a mi domicilio, por lo que ante tal situación solicite un cambio inmediato a otra entidad médica, que sin ningún tipo de problema cubrió todo el tratamiento, recuperando tiempo despues en el juicio del accidente sufrido todos los gastos.

Como veréis, este fue el modo que ADESLAS cubrió mi cobertura sanitaria. Los calificativos a esta entidad "médica", los dejo a vuestro mejor entender.

[zuku]

Mi caso fue parecido. Yo pertenezco a MUFACE y tenia la cobertura médica por ADESLAS.

Cuando sufrí un grave accidente de tráfico en el que no tuve culpa, quede inconsciente y gravemente herido. Los servicios de urgencia que acudieron al lugar me trasladaron a un hospital de la Seguridad Social. Una vez allí y por parte de un familiar notifico a ADESLAS lo sucedido dentro del plazo correspondiente. El diagnostico no autorizaba traslado alguno hasta una estabilización de las lesiones. Tras una semana y una vez estabilizado, el medico autorizo el posible traslado a otro centro hospitalario que estuviese cubierto por mi compañía. Mi familia solicito entonces a ADESLAS el traslado en ambulancia (medio conforme a valoración médica) a un centro hospitalario con convenio.

Y aquí viene lo sorprendente, Adeslas me comunico que los accidentes de tráfico no estaban cubiertos por la compañía y por tanto debería pagar yo los gastos ocasionados a la Seguridad Social y cualquier gasto sanitario en adelante ocasionado por este accidente.
Pese a indicarles, que esta circunstancia se ajustaba al convenio suscrito con Muface, y que incluso los gastos ocasionados, con total seguridad serían reembolsados en juicio, al constar claramente en el atestado del accidente, mi falta total y excluyente de culpa, esta "compañía sanitaria" denegó toda atención y asistencia.

Ante tales hechos y pasados unos días en el propio hospital de la Seguridad Social, no tuve mas remedio que solicitar el alta voluntaria, debiendo pagar yo los gastos de ambulancia hasta mi domicilio.
Ante la situación de desamparo por ADESLAS, comunique a Muface la situación. Muface no saliendo de su asombro, se puso en contacto con Adeslas, para exigirles fuese cubierto en su totalidad, conforme convenio.

Solicitado a adeslas, por orden medica una ambulancia para mi traslado a un centro hospitalario de la propia compañia, ésta no llego nunca a mi domicilio, por lo que ante tal situación solicite un cambio inmediato a otra entidad médica, que sin ningún tipo de problema cubrió todo el tratamiento, recuperando tiempo despues en el juicio del accidente sufrido todos los gastos.

Como veréis, este fue el modo que ADESLAS cubrió mi cobertura sanitaria. Los calificativos a esta entidad "médica", los dejo a vuestro mejor entender.

Los accidentes de trafico estan cubiertos por las aseguradoras de los vehiculos o por el consorcio, En tu caso al no ser culpable el contrario corre con todos los gastos.

Adeslas no tiene nada que pagar y MUFACE tampoco, están en su derecho a denegarte asistencia

Un saludo

[trasgu123]

Si has tenido un accidente de trafico con lesiones del que no eres culpable, tendras que ir contra quien fue el culpable. Asi ha sido siempre, deberas reclamarle los daños materiales y los fisicos, los dias de baja, las secuelas, etc.

[aportodas]

Por lo que tengo entendido, si pertenecemos a ISFAS, cuando nos suceda algún tipo de contingencia médica debemos ir prioritariamente a nuestro seguro concertado con ISFAS (adeslas, asisa...etc). Si fueramos a un Hospital de la Sanidad Publica y no se considerara nuestra patología una urgencia de caracter vital, la compañia privada concertada con ISFAS no se haría cargo de los gastos ocasionados en el Hospital Publico de la Seg Social y por tanto la Seg. Social nos reclamaría los gastos directamente a nosotros.

Dicho ésto y como veo que son ya varios los casos que se han dado en el tiempo que llevo en el foro, os dejo lo que se indica claramente en el concierto de ISFAS con las compañías privadas. Este concierto lo podeis encontrar en el siguiente enlace

Creo que sería interesante que los moderadores abrieran un post permanente en el que se indique claramente la información que áquí os dejo y así ayudar a compañeros a que no se lleven sustos con inesperadas reclamaciones de facturas cuantiosas . Yo lo que entiendo con toda esta información que os dejo, con la informacion que me han dado directamente en Adeslas y la información de reclamaciones de compañeros es que si no es algo muy muy muy muy grave como los casos en los que se menciona en este Anexo 3, siempre la compañia de seguros intentará no pagar y que te tengas que hacer cargo tú de la factura, así que ojo con lo que uno considera "Urgencia Vital"

http://www.defensa.gob.es/isfas/v1/es/E ... index.html

Pag 48.
UTILIZACIÓN DE MEDIOS NO CONCERTADOS


4.1.- NORMA GENERAL.

De conformidad con lo establecido en los artículos 14 del texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2000, de 9 de junio, y 62 de su Reglamento General, en relación con la cláusula 3.1.1. del presente Concierto, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios ajenos a la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital.


4.3.- ASISTENCIA URGENTE DE CARÁCTER VITAL.

4.3.1.- Concepto y requisitos.

A los fines igualmente previstos en el artículo 62 del Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo o un daño irreparable para la integridad física de la persona, de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato. Para apreciar la concurrencia de esta circunstancia se tendrá en cuenta lo establecido en el Anexo 3.

Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos a la Entidad en situación de urgencia vital, debe concurrir que el facultativo o Centro ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente sea razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que hayan prestado los primeros auxilios.


ANEXO 3

PATOLOGÍAS CON RIESGO VITAL



A título puramente indicativo y no exhaustivo, en los siguientes supuestos se entenderá que existe un riesgo inminente o muy próximo de no obtenerse una actuación terapéutica con carácter inmediato, por lo que, si concurren los requisitos exigibles según la cláusula 4.3.2, resultará procedente el reintegro de los gastos en caso de utilización de medios ajenos a la Entidad:

1.- Hemorragias agudas intracraneales o intracerebrales, genitales, digestivas, respiratorias, renales o por rotura de vasos sanguíneos en general, con pérdida importante de sangre o con hemorragia interna.

2.- Abortos completos o incompletos. Rotura uterina o la complicación de embarazo extrauterino. Toxicosis gravídica.

3.- Shocks cardiaco, renal, hepático, circulatorio, traumático, tóxico, metabólico o bacteriano. Comas. Reacciones alérgicas con afectación del estado general.

4.- Insuficiencia aguda respiratoria, renal o cardiaca.

5.- Abdomen agudo, formulado como diagnóstico, previo o de presunción. Dolor abdominal agudo.

6.- Lesiones con desgarros externos con afectación de vísceras.

7.- Fracturas de cadera o de la cabeza del fémur.

8.- Accidentes cerebro-vasculares.

9.- Intoxicaciones agudas. Sepsis agudas.

10.- Anuria. Retención aguda de orina.

11.- Difteria. Botulismo. Meningitis. Meningoencefalitis. Forma aguda de colitis ulcerosa. Gastroenteritis aguda con afectación del estado general.

12.- Obstrucción de las vías respiratorias altas. Embolia pulmonar. Derrame pleural. Neumotórax espontáneo. Edema agudo de pulmón. Disnea. Crisis de asma bronquial.

13.- Infarto de miocardio. Crisis hipertensiva. Embolia arterial periférica. Asistolia. Taquicardia paroxística.

14.- Coma diabético. Hipoglucemia.

15.- Convulsiones. Convulsiones de la infancia. Toxicosis del lactante.

16.- Insuficiencia suprarrenal aguda. Fallo agudo de la circulación periférica. Alteraciones severas del metabolismo electrolítico.

[Francisco I]

En el BOE de hoy viene la renovación del Concierto de ISFAS con ADESLAS y ASISA, para el año 2012.
Se define aún mejor lo de la Ugencia Vital; y se amplia la cobertura a Podología.

AÑADO: Es en le BOE del dia 16 de noviembre. Que me acbo de dar cuenta que el Foro no tiene actualizada la hora moderna y mi mensaje sale como publicado el dia 17.

[zuku]

En el BOE de hoy viene la renovación del Concierto de ISFAS con ADESLAS y ASISA, para el año 2012.
Se define aún mejor lo de la Ugencia Vital; y se amplia la cobertura a Podología.

AÑADO: Es en le BOE del dia 16 de noviembre. Que me acbo de dar cuenta que el Foro no tiene actualizada la hora moderna y mi mensaje sale como publicado el dia 17.

http://www.defensa.gob.es/isfas/v1/es/N ... idades.pdf

Un saludo

[BOLITRON]

Mi caso se parece en mucho a los anteriores. Vivo en un municipio de unos 4000 habitantes, con servicios médicos de la SS, pero yó pertenezco a Adeslas. Una noche en mi domicilio sufro de una crisis epileptica severa (perdida de conocimiento, convulsiones, sangre en la boca por mordedora etc.), mi esposa llama telefónicamente a mi compañia, tres veces a números diferentes, porque cada uno se van pasando la pelota, al final se persona en mi domicilio un médico, quien al observar el largo periodo que estaba sin conocimiento, y por la urgencia vital del caso, solicita una ambulancia para proceder al traslado ugentemente a un centro hospitalario, para evitar textualmente ¡posibles daños cerebrales!. Se presenta un vehículo del SUMMA (Comunidad de Madrid), quien procede al traslado, manifestando mi esposa a los sanitarios el hospital que me correspondia como afiliado de Adeslas, y recibiendo como respuesta que ellos solo hacen traslados a centros de la SS, que luego eso lo arreglan las diferentes entidades.
Me reciben por urgencias, me valoran, estudian, analizan y a las cuatro horas me dan el alta.
A los quince dias, carta del Hospital de la SS para que pase a abonar la factura, hablo con el hospital ignorando nada referente a esa supuesta factura y me amenazan con embargo de nómina de no pagar, llamo a Adeslas...¡sin problema pase por una de nuestra oficina y hacemos un escrito!, se hace el escrito adjuntando copia del servicio médico prestado y sin problema.
A la semana cartita de Adeslas,¡no nos hacemos responsable por haber ido a un centro que no esta en su "catalogo de servicios"
Me presento en MUFACE, con original y copia de toda la documentación y pongo la corrspondiente reclamación en la Comisión Mixta de estos, por la negativa de Adeslas de remitir el correspondiente volante autorizando la urgencia recibida.
Esta semana, me mandan una carta del MUFACE, donde me requieren para la continuidad de mi expediente, JUSTIFICANTE DEL SUMMA 112 DEL TRASLADO AL CENTRO HOSPITALARIO y por supuesto ACREDITACION DE LAS LLAMADAS TELEFONICAS REALIZADAS AL TELEFONO DE ADESLAS...¡originales o copia cotejadas!, y con un plazo de 10 diitas para entregarlo.
El justificante del SUMMA, tarda no menos de quince dias, la copia de la factura del teléfono con las llamadas a Adeslas ya la tengo, ¡¡¡compulsadas por supuesto!!!.
Así que ahora a esperar a tener la documentación que me falta, volver a gastarme los cuartos para ir a Madrid (Muface), y si Dios quiere, que no me pidan el libro de familia, (para ver si quien llamó es o no mi esposa), escrituras de la vivienda, justificante de empadronamiento, etc. etc. etc.
Cuando tenga mas noticias, os mantendré informados compañeros de lucha...¡¡¡Gracias!!!

[zuku]

Amigo BOLITRON ante tu exposición si me permites te daré unos consejos.

Ante un cuadro como el que describes, lo primero que hay que hacer es llamar a los servicios de urgencia de tu comunidad (061, 112, SAMUR, ..................) ADESLAS no tiene un servicio de emergencias con ambulancias medicalizadas.
Una vez que recibas asistencia de la ambulancia, si es o pudiese ser urgencia vital son los facultativos de la ambulancia los que deciden al centro mas proximo e idoneo al que te llevaran, a partir de ese momento cesa tu responsabilidad. Si no es urgencia vital te tienen que llevar al centro que te corresponda por tu seguro si lo hay en la localidad y si no lo hacen pese a tu petición lo tienen que hacer constar en el impreso de traslado, con lo cual sigues sin tener responsabilidad.

En el caso que comentas al haber un cuadro de convulsiones ya se considera urgencia vital.



Un saludo

[trasgu123]

BOLITRON, y no te compensa mas, si vives en un municipio pequeño y con asistencia solo de la SS, dejar ADESLAS y pasarte a la SS ???.

[Aleajactaest]

Buenas.-

Hay varios casos de asegurados con Compañías, y últimamente se lee Adeslas... que C...ÑO...pasa en Adeslas...?
Desde que entró SegurCaixa todo son problemas, o es por crisis....?

Un saludo.-

P.D.: ( Estoy a punto de contaros mi caso personal, pero creo que lo dejaré para más adelante....).

[bienvenido25]

Lo que teniamos que hacer es volver todos los afiliados al ISFAS, se lo comería con patatas nuestro fabuloso Ministerio de Defensa.

[trasgu123]

Lo que teniamos que hacer es volver todos los afiliados al ISFAS, se lo comería con patatas nuestro fabuloso Ministerio de Defensa.

No lo pillo. Yo soy de ISFAS desde 1981, nunca me he ido.