URGENCIAS EN SS QUE ASISA NO ME CUBRE

[NEUMOTORAX]

os cuento mi caso me encuentro en la avenida doce de octubre al lado del hospital doce de octubre y me da un neumotorax espontaneo que me deja sin respiracion y fuertes dolores en espalda que no me dejan ni hablar ni apenas andar una pareja que pasa por alli me lleva a l hospital andando, una vez en el hospital me diagnostican neumotorax espontaneo teniendo que meterme un tubo en el pulmon para sacar el aire quedando ingresado y segun valoracion del medico para intervenirme del neumotorax en 6 dias por ser la segunda vez que me da. Pues bien comunico esto a asisa mediante llamada y fax correspondiente. No tengo comunicacion alguna por parte de ellos hasta unos 20 dias despues de la operacion y posterior salida del hospital. Diciendome que aporte los informes de urgencias. Asi lo hago y me comunican que no me cubre la asistencia que asciende 8200 euros,,casi me da algo cuando la vi..lo tengo reclamado en muface comision mixta y estoy acojonado. Alguien le ha pasado algo asi. Me lo resolvera la comision mixta. Es acojonante que un neumotorax el cual es definido como urgencia vital en todos los libros de medicina asisa no lo considere. gracias y un saludo a todos. En Enero me cambio a la seguridad social lo tengo claro..

[zuku]

Efectivamente el neumotorax se considera urgencia vital.

Asisa SI ó SI tiene que cubrir la urgencia vital, pero no una vez pasada la urgencia vital, tendrías que ser derivado a un Hospital concertado para hacer el seguimiento y posterior operación; en eso se basará Asisa para no pagar la factura.

Pero la ultima palabra la tiene el médico, si el médico que te atiende ordena el ingreso en ese Hospital que te ha atendido la urgencia aún sabiendo que perteneces a Asisa, la responsabilidad es del médico. Mira como pone el informe de ingreso, porque depende de como ponga Asisa, tendrá razón o no.

Te dará quebraderos de cabeza, pero no tendrás que pagar, bien Asisa o Muface pagarán la factura.

Otra cosa ¿la factura a nombre de quien viene?

En una ocasión me llevaron en una ambulancia del 061 desde un centro de salud a un Hospital concertado a hacer unos simples analisis, le dije al médico que llamase a una ambulancia concertada para que no me dieran la vara los de Adeslas. Me dijo que las ambulancias no eran a la carta, que el decidia cual era el medio más idoneo de transporte y en este caso el 061, que no me preocupase que en el parte de traslado que me daba firmaba él la petición del 061 y no tendría problema, y así fué.

Un saludo

[NEUMOTORAX]

Gracias por la respuesta pues en el informe pone que valorando la profesion del paciente y observando que era la segunda vez que me daba se procedia a la intervencion en tres dias, le comunique que era de asisa y me dijo que unicamente lo comunicara que no me preocupara,,lo comunique a asisa y al tercer dia me operaron, mas no pude hacer estaba encamado con un tubo metido en el pulmon,,lo mande por fax con mi numero de movil pero asisa no se puso en contacto conmigo hasta al cabo de los dias ya operado claro..La factura esta a mi nombre por que desde el hospital me dijeron que estaban esperando a la confirmacion de asisa pero al no haber comunicado alguno me han mandado la factura a mi domicilio por valor de 8200 euros jajajaja ni mas ni menos......espero que se solucione....

[zuku]

En ese caso no tendrás que pagar, aún que darán un poco por saco.

En el peor de los casos, el Hopital te demandaría por via civil por impago, llegado el momento el juez fallaría a tu favor y condenaría a Asisa o a Muface a pagar.

Si estuviese en tu caso le haría saber a Asisa que interpondría una demanda judicial por via civil, verás como luego es todo buen rollo.

Otra opción es plantarse ante el delegado provincial y ponerlo en su sitio, es la solución más macarra, pero a mi en una ocasión me funcionó,

Un saludo y paciencia

[ertato]

yo por si acaso cuando he usado la s.s. nunca digo q soy funcionario, con tu dni te sacan tu numero d s.s. pues yo lo tenia antes d ingresar en el cnp.y no dar mas explicaciones alli....

[cuarto trienio]

yo por si acaso cuando he usado la s.s. nunca digo q soy funcionario, con tu dni te sacan tu numero d s.s. pues yo lo tenia antes d ingresar en el cnp.y no dar mas explicaciones alli....

No, si está claro que eres un jeta.

[masss]

De todas formas el procedimiento no es avisar a ASISA, debes enviar la comunicación del ingreso en urgencias a ISFAS directamente.

[aportodas]

Por lo que tengo entendido, si pertenecemos a ISFAS, cuando nos suceda algún tipo de contingencia médica debemos ir prioritariamente a nuestro seguro concertado con ISFAS (adeslas, asisa...etc). Si fueramos a un Hospital de la Sanidad Publica y no se considerara nuestra patología una urgencia de caracter vital, la compañia privada concertada con ISFAS no se haría cargo de los gastos ocasionados en el Hospital Publico de la Seg Social y por tanto la Seg. Social nos reclamaría los gastos directamente a nosotros.

Dicho ésto y como veo que son ya varios los casos que se han dado en el tiempo que llevo en el foro, os dejo lo que se indica claramente en el concierto de ISFAS con las compañías privadas. Este concierto lo podeis encontrar en el siguiente enlace

Creo que sería interesante que los moderadores abrieran un post permanente en el que se indique claramente la información que áquí os dejo y así ayudar a compañeros a que no se lleven sustos con inesperadas reclamaciones de facturas cuantiosas . Yo lo que entiendo con toda esta información que os dejo, con la informacion que me han dado directamente en Adeslas y la información de reclamaciones de compañeros es que si no es algo muy muy muy muy grave como los casos en los que se menciona en este Anexo 3, siempre la compañia de seguros intentará no pagar y que te tengas que hacer cargo tú de la factura, así que ojo con lo que uno considera "Urgencia Vital"

http://www.defensa.gob.es/isfas/v1/es/E ... index.html

Pag 48.
UTILIZACIÓN DE MEDIOS NO CONCERTADOS


4.1.- NORMA GENERAL.

De conformidad con lo establecido en los artículos 14 del texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2000, de 9 de junio, y 62 de su Reglamento General, en relación con la cláusula 3.1.1. del presente Concierto, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios ajenos a la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital.


4.3.- ASISTENCIA URGENTE DE CARÁCTER VITAL.

4.3.1.- Concepto y requisitos.

A los fines igualmente previstos en el artículo 62 del Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, se considera situación de urgencia de carácter vital aquélla en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo o un daño irreparable para la integridad física de la persona, de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato. Para apreciar la concurrencia de esta circunstancia se tendrá en cuenta lo establecido en el Anexo 3.

Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos a la Entidad en situación de urgencia vital, debe concurrir que el facultativo o Centro ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente sea razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que hayan prestado los primeros auxilios.


ANEXO 3

PATOLOGÍAS CON RIESGO VITAL



A título puramente indicativo y no exhaustivo, en los siguientes supuestos se entenderá que existe un riesgo inminente o muy próximo de no obtenerse una actuación terapéutica con carácter inmediato, por lo que, si concurren los requisitos exigibles según la cláusula 4.3.2, resultará procedente el reintegro de los gastos en caso de utilización de medios ajenos a la Entidad:

1.- Hemorragias agudas intracraneales o intracerebrales, genitales, digestivas, respiratorias, renales o por rotura de vasos sanguíneos en general, con pérdida importante de sangre o con hemorragia interna.

2.- Abortos completos o incompletos. Rotura uterina o la complicación de embarazo extrauterino. Toxicosis gravídica.

3.- Shocks cardiaco, renal, hepático, circulatorio, traumático, tóxico, metabólico o bacteriano. Comas. Reacciones alérgicas con afectación del estado general.

4.- Insuficiencia aguda respiratoria, renal o cardiaca.

5.- Abdomen agudo, formulado como diagnóstico, previo o de presunción. Dolor abdominal agudo.

6.- Lesiones con desgarros externos con afectación de vísceras.

7.- Fracturas de cadera o de la cabeza del fémur.

8.- Accidentes cerebro-vasculares.

9.- Intoxicaciones agudas. Sepsis agudas.

10.- Anuria. Retención aguda de orina.

11.- Difteria. Botulismo. Meningitis. Meningoencefalitis. Forma aguda de colitis ulcerosa. Gastroenteritis aguda con afectación del estado general.

12.- Obstrucción de las vías respiratorias altas. Embolia pulmonar. Derrame pleural. Neumotórax espontáneo. Edema agudo de pulmón. Disnea. Crisis de asma bronquial.

13.- Infarto de miocardio. Crisis hipertensiva. Embolia arterial periférica. Asistolia. Taquicardia paroxística.

14.- Coma diabético. Hipoglucemia.

15.- Convulsiones. Convulsiones de la infancia. Toxicosis del lactante.

16.- Insuficiencia suprarrenal aguda. Fallo agudo de la circulación periférica. Alteraciones severas del metabolismo electrolítico.